Voor- en achternaam
account_circle

Adres, postcode en Woonplaats (verplicht) :
place

E-mail
email

Telefoonnummer
phone

Ik geef de volgende wijziging door:

Wat is er veranderd? (verplicht)
Nieuwe auto/motor (vervanging)Nieuwe auto/motor (extra)Auto/motor verkocht

Is de auto/motor zakelijk aangeschaft JaNee

Kan je de BTW verreken van de nieuwe auto/motor: JaNee

Aankoop-/Verkoop-/Wijzigingsdatum (verplicht)

Kenteken

Meldcode

Regelmatige bestuurder (verplicht)

Geboortedatum(verplicht)

Schade vrije jaren (aantoonbaar)

Hoeveel rij je per jaar
minder dan 12.000 kmminder dan 15.000 kmminder dan 20.000 kmminder dan 25.000 kmminder dan 30.000 kmmeer dan 30.000 km

Gewenst dekking

Extra dekking (meerdere mogelijk)
Schade inzittende verzekering (advies)ongevallendekkingrechtsbijstandverhaal service (advies bij WA dekking)no-claimbescherming +/- €10 p/mndgeen aanvullende dekkingpechhulp NL en Woonplaats

Oude auto/motor verkocht
gelijk ingeruildverkoop ik vandaagverkoop ik, binnen 2 wekenNee, ik verkoop geen auto/motor
kenteken inruil auto/motor

Slotvragen

Heeft een verzekeringsmaatschappij u weleens een verzekering geweigerd of opgezegd?
Ja, graag bij opmerking aanvullende informatie hieroverNee

Bent u in de laatste acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord?
Ja, graag bij opmerking aanvullende informatie hieroverNee

Heeft u in de laatste acht jaar een rijverbod of een rijontzegging gehad?
Ja, graag bij opmerking aanvullende informatie hieroverNee

Heeft u in de laatste vijf jaar een schade (denk hierbij aan ruitschade, verhaal schade of diefstal) gehad?
Geen schade gehad1 schade gehad ** vul dan bij opmerking in wat de schade is geweest en hoogte van schadebedrag2 of meer schades gehad ** vul dan bij opmerking in wat de schade is geweest en hoogte van schadebedrag