Mijn gegevens Voor- en achternaam account_circle Adres postcode en Woonplaats (verplicht) place E-mail email Telefoonnummer phone Ik geef de volgende wijziging door: Wat is er veranderd? (verplicht) Nieuwe auto/motor (vervanging)Nieuwe auto/motor (extra)Auto/motor verkocht Is de auto/motor zakelijk aangeschaft JaNee Bent u BTW plichtig? mag u BTW verrekenen?: JaNee Aankoop-/Verkoop-/Wijzigingsdatum (verplicht) Kenteken Meldcode Regelmatige bestuurder (verplicht) Geboortedatum(verplicht) Schade vrije jaren (aantoonbaar) Hoeveel rij je per jaar minder dan 12.000 kmminder dan 15.000 kmminder dan 20.000 kmminder dan 25.000 kmminder dan 30.000 kmmeer dan 30.000 km Gewenst dekking WAWA-beperkte cascoWA-Casco dekking (AllRisk) Is de nieuwe auto gefinancierd NeeJa, een financial leaseJa, via krediet instelling Extra dekking (meerdere mogelijk) Schade inzittende verzekering (advies)ongevallendekkingrechtsbijstandverhaal service (advies bij WA dekking)no-claimbescherming +/- €10 p/mndgeen aanvullende dekkingpechhulp NL en Woonplaats Oude auto/motor verkocht gelijk ingeruildverkoop ik vandaagverkoop ik, binnen 2 wekenNee, ik verkoop geen auto/motor kenteken inruil auto/motor Slotvragen Beantwoord de vragen ook namens anderen voor wie de verzekering van belang is, zoals de hoofdbestuurder of uw partner. Heeft een verzekeringsmaatschappij u weleens een verzekering geweigerd of opgezegd? Ja, graag bij opmerking aanvullende informatie hieroverNee Bent u in de laatste acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord? Ja, graag bij opmerking aanvullende informatie hieroverNee Heeft u in de laatste acht jaar een rijverbod of een rijontzegging gehad? Ja, graag bij opmerking aanvullende informatie hieroverNee Failliet, schuldsanering, surséance Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren,bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? Ja, graag bij opmerking aanvullende informatie hieroverNee Fraude gepleegd Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? Ja, graag bij opmerking aanvullende informatie hieroverNee Beslag gelegd door deurwaarder Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder? Ja, graag bij opmerking aanvullende informatie hieroverNee Heeft u in de laatste vijf jaar een schade (denk hierbij aan ruitschade, verhaal schade of diefstal) gehad? Geen schade gehad1 schade gehad ** vul dan bij opmerking in wat de schade is geweest en hoogte van schadebedrag2 of meer schades gehad ** vul dan bij opmerking in wat de schade is geweest en hoogte van schadebedrag Opmerking: Vrijwaringsbewijs Wanneer de auto/motor verkocht is, ontvangen wij graag per email een foto/pdf van het vrijwaringsbewijs. Akkoord verklaring: Hierbij ga ik akkoord dat alle gegevens welke ik hierboven heb ingevuld verzonden mag worden naar mijn verzekeraar Δ
