Auto/Motor/Brommer wijziging

Mijn gegevens

Voor- en achternaam
account_circle

Adres, postcode en Woonplaats (verplicht) :
place

E-mail
email

Telefoonnummer
phone

Ik geef de volgende wijziging door:

Wat is er veranderd? (verplicht)
--KEUZE--Nieuwe auto (vervanging)Nieuwe auto (extra)Auto verkocht

Is de auto zakelijk aangeschaft JaNee

Kan je de BTW verreken van de nieuwe auto: JaNee

Aankoop-/Verkoop-/Wijzigingsdatum (verplicht)

Kenteken

Meldcode

Regelmatige bestuurder (verplicht)

Geboortedatum(verplicht)

Schade vrije jaren (aantoonbaar)

Hoeveel rij je per jaar
--KEUZE--minder dan 12.000 kmminder dan 15.000 kmminder dan 20.000 kmminder dan 25.000 kmminder dan 30.000 kmmeer dan 30.000 km

Gewenst dekking

Extra dekking
Schade inzittende verzekering (advies)ongevallendekkingrechtsbijstandverhaal service (advies bij WA dekking)no-claimbescherming +/- €10 p/mndgeen aanvullende dekkingpechhulp NL en Woonplaats

Oude auto verkocht :--KEUZE--gelijk ingeruildverkoop ik vandaagverkoop ik, binnen 2 wekenNee, ik verkoop geen auto
kenteken inruil auto

Schade verloop afgelopen 5 jaar'
Geen schade gehad1 schade gehad ** vul dan bij opmerking in wat de schade is geweest en hoogte van schadebedrag2 of meer schades gehad ** vul dan bij opmerking in wat de schade is geweest en hoogte van schadebedrag

Opmerking:

Vrijwaringsbewijs
Wanneer de auto verkocht is, ontvangen wij graag per email een foto/pdf van het vrijwaringsbewijs.

Akkoord verklaring: Hierbij ga ik akkoord dat alle gegevens welke ik hierboven heb ingevuld verzonden mag worden naar mijn verzekeraar